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28 ene. 2009

Jacques-Alain Miller, La respuesta del psicoanálisis a las terapias cognitivo-conductuales (TCC)


por Jacques-Alain Miller
Analista Miembro de Escuela (AME) de la Asociación Mundial de Psicoanálisis (AMP)
y de la École de la Cause Freudienne (ECF)

Intervención en el Foro de los Psi titulado: “Por el deseo, contra las TCC”, en el 3er. Congreso de la Nueva Escuela Lacaniana de Psicoanálisis, Londres 21-22 de mayo de 2005.

En París use el término ‘lucha’. Hablé en términos de lucha. Lo hice porque en Francia las Terapia Cognitivo-Conductuales (TCC) no son aún un modelo dominante; lejos de eso. En nuestro medio son algo que apenas hemos descubierto y que no es prevalerte en hospitales o instituciones. Sólo ha llamado nuestra atención por la reciente enmienda Accoyer y el estudio del INSERM, que emergen desde lo externo, como algo nuevo y sorprendente. No vimos las TCC aflorar a partir de la práctica clínica. Quizás no estábamos muy atentos, porque ciertamente había alguna literatura escrita acerca de ellas en los últimos 10 años. Pero no estaba presente en la práctica cotidiana. Tan pronto como nos dimos cuenta de que eran algo nuevo, comenzamos a interesarnos en ellas. Y creo que es porque en Francia las descubrimos de esta manera sorprendente, que ustedes se han reunido hoy en este forum en Londres para discutir el avance de las TCC.


No creo que hayan realizado antes una reunión como esta en Inglaterra o en el Campo Freudiano. Creo que nuestra sorpresa, nuestra ignorancia, nuestra indignación y el levantamiento ético en Francia, tuvieron algunas consecuencias para ustedes. Los hizo preguntarse por lo que es más común aquí. Por esta razón, no creo que la lucha que hemos iniciado en Francia pueda trasladarse a este lugar. No estamos sincronizados. Ustedes las afrontan aquí donde, me parece –aunque puedo estar equivocado– las TCC son ya el modelo dominante de la terapia-por-la-palabra. Se ha creado un nuevo campo llamado terapia-por-la-palabra, y en él, el modelo dominante es el de las TCC más que el psicoanálisis. ¿Describe esto el fenómeno?

En Francia, y pienso que es lo mismo aquí, las TCC son un desarrollo liderado por la burocracia; es liderado por la burocracia estatal y por la burocracia de las aseguradoras, y los ‘psys’ (practicantes en todo el campo de la psicoterapia y la consejería) sienten la presión de estas burocracias. Es un aspecto nuevo de los últimos, digamos, 10 años: el hecho de que los ‘psys’ se hayan convertido en un factor político y económico. Hace 20 años hablábamos como practicantes privados que podíamos, también, tener un papel en la institución. Pero la práctica principal era privada y su motivo eran los pacientes individuales que solicitaban tratamiento. Pero ahora estamos en un mundo completamente nuevo. Los ‘psys’ son un factor económico importante del sistema de salud el cual, además, está incrementando el déficit financiero en todas las democracias modernas.

Ello quiere decir que tenemos un nuevo Otro en el campo, uno que no habíamos tenido antes, que pide tratamientos más rápidos, menos costosos, enteramente predecibles y cuya terminación y duración pueden ser anticipadas. Con esto, estamos frente a un nuevo tipo de demanda. Antes, teníamos a un individuo solicitándonos tratamiento. Ahora tenemos un Otro colectivo, generalizado, que demanda. ¿Cómo debemos tratar esa demanda? ¿Cómo tratar al Otro financiero, o al Otro burocrático, que demanda y comanda, que no cede sino que nos da ordenes? ¡Diría que es una nueva clase de paciente! ¿Cómo debemos tratar este nuevo paciente? Desde este punto de vista la palabra ‘lucha’ no es la mejor manera de enfrentarnos con este paciente. ‘Luchar’ puede ser contraproducente y quizás no deberíamos llamar esto una ‘lucha’. Podría ser que tuviésemos que aceptar las bases de la demanda con el fin de hacer con ello; para demostrar, quizás, que las TCC no son tan efectivas, rápidas y menos costosas como parece. Es mi sugerencia.

Y ello depende de cuan lejos hayan llegado aquí en Inglaterra. En Francia, por ahora, este Otro es aún pequeño. No tiene una voz muy poderosa por el momento. Pero esto puede cambiar en dos o tres años. De cierta manera, estoy aquí para entender como podría verse nuestro futuro, porque podría ser que ustedes sean nuestro futuro. Durante mucho tiempo hemos tenido la esperanza de que Francia sería el futuro de ustedes en psicoanálisis. En lugar de ello, parece posible que vayamos a descubrir en Francia el tipo de problemas que ustedes tienen.

No estoy seguro de que en los Estados Unidos estén más ‘avanzados’ que en Inglaterra a este respecto. Hace tres años un artículo en el Washington Post decía que las TCC son más populares en Inglaterra que en los Estados Unidos, y que en Inglaterra son la “primera línea de tratamiento”. Lo que puede estar más desarrollado en los Estados Unidos es la presión que ejercen los grupos jurídicos individualistas; ‘tenemos derechos, respeten nuestros derechos’; para ellos, el psicoanálisis parece ser irrespetuoso de los derechos jurídicos.

Mi opinión en relación con la evaluación es que es una causa perdida. Quiero decir que es demasiado costosa y no es posible de implementar. Los datos que pueden obtenerse por medio de la evaluación no pueden ser procesados, sólo se acumulan y al final no pueden ser utilizados. Subyaciendo a ello, hay de un intento de obtener un sujeto supuesto saber transparente. Un sujeto supuesto saber completo, es para mí un fenómeno muy extraño. ¿Cómo es posible, después de todo lo que ha sucedido? ¿Cómo se puede tener un sujeto supuesto saber completo, al mismo tiempo que ‘Dios ha muerto’, y que el relativismo general, deplorado por el nuevo Papa? De hecho, vemos en nuestra sociedad un nuevo ideal de conocimiento total; un nuevo ideal de cuantificación general de todo lo humano. Es más bien como si Dios hubiese renacido, un Dios intelectual renacido, o vuelto a nacer, si puedo decirlo, y creo que es algo que va a fracasar por su propia lógica. Sin embargo puede tardar varios años en fracasar, y no se si el momento en que fracase será el mismo en los Estados Unidos y en Europa. Aparentemente 20% del costo total de la salud tiene que ver con la evaluación. Alguien hizo esta apreciación recientemente en el New York Times. Es difícil creer que continuará así para siempre. Pero por el momento, es una concepción del mundo, una nueva Weltanschauung, que es contradictoria con la nuestra.

¿Por qué el psicoanálisis se desarrolló por fuera de las regulaciones estatales y por qué quiso desarrollarse así? Pudo ser que durante mucho tiempo no fue un asunto de masas; no era una práctica masiva sino una práctica especializada. Se pudo desarrollar de esta manera porque el deseo del psicoanálisis es cuestionar todas las creencias, todos los fines, todas las nociones de beneficio y aún la noción misma de realidad. Esto quiere decir que la sesión psicoanalítica ocurre en un espacio diferente; no importa si es un espacio imaginario o simbólico, pero no es el espacio común de la comunicación habitual. Por lo tanto, era esencial a la práctica analítica no estar regulada desde afuera. Era más una cuestión de cómo podía ser regulada desde el interior, principalmente para aquellos psicoanalistas que pensaban que no podían compartir su importancia, sus métodos y sus resultados con otros practicantes.

Así, es por rezones estructurales que hay este aspecto salvaje, indomable, del psicoanálisis. Si bien Freud trató de civilizarlo en su momento, Lacan lo criticó y trató de desarrollarlo como algo por fuera de los valores comunes, por fuera del ‘bienestar común’, por fuera de de las cosas que ‘se saben’ y de todas las estructuras de universalidad que son tan anónimas. Y tenemos que aceptar que en este momento este tipo de crecimiento anómalo es considerado intolerable. Es insufrible para el nivel del control estatal que tienen en los Estados Unidos y que ahora opera no sólo en cada país de Europa, sino en Europa como tal.

Para nosotros en Francia, que nos hemos acostumbrado al control estatal por siglos, Inglaterra era un país en el que ustedes tenían un mayor rango de acción, donde no estaban sometidos al mismo tipo de control estatal que en el continente; esto se debía a la herencia aristocrática que ustedes han mantenido hasta ahora. Esto, es algo que me han dicho, está desapareciendo aquí cada vez más. Me entristecí cuando supe que ahora se debate una tarjeta nacional de identidad en Inglaterra. Aunque no sea implementada de inmediato, según me lo informaron hoy durante el almuerzo, muestra que ahora el control del estado también llega ahora a los ingleses, al menos más que antes.

Al ser confrontados con las TCC, estamos de frente a un nuevo fenómeno. ¿Son las TCC simplemente el uso de la sugestión que conocemos de hace tiempo, que tuvimos en el siglo 19 y principios del 20, sólo que en una nueva edición? Me temo que no se trata de una nueva edición de la sugestión, porque es un tipo de horrible producto secundario del psicoanálisis mismo. Eso es lo novedoso. Son, en algún sentido post-analíticas, post-Freudianas.

Cuando se leen las recientes entrevistas con A. B. en el New York Times y el Washington Post, se descubre que él es, o era, un psicoanalista y que se aburrió. No podía escuchar a las personas diciendo lo mismo una y otra vez. Y por 50 minutos, supongo. Se aburrió de la práctica analítica y le pareció que el trabajo con pacientes era fatigoso, porque la meta parecía muy poco clara. Así recuerda el Sr. B. su práctica. La idea es que si uno se sienta detrás y escucha y dice ‘hm, hm’, de alguna forma, en algún momento emergerá un secreto. Pero también se sentirá agotado por la impotencia. Esta es su descripción, como analista, de cómo el llego a sentirse insatisfecho. Y no sólo empeoró o se enfermó, sino que, para él, sus pacientes también empeoraron. Tal como dice, “Mientras más dejaba a mis pacientes asociar libremente durante la sesión, peor se sentían”. Bien, es un hecho bien conocido de la práctica, que se llega a la cristalización de los síntomas.

Si queremos entender este fenómeno, tenemos que entender las TCC no sólo desde el punto de vista del psicoanálisis, sino como un sub-producto del psicoanálisis y, diría, un subproducto del psicoanálisis norteamericano. Porque, cuando se lee acerca de las TCC, se puede ver que están hechas de frases de sentido común, lo cual muestra que ellas se remiten a la extrema estandarización de la práctica en Norteamérica. Se tiene la idea de una especie de neutralidad pura del analista y esta ‘pureza’ es lo que, por medio de las TCC, han tratado de corregir de cierta manera, para re-humanizar el proceso analítico. Por lo tanto, si vamos a continuar este estudio, debemos estudiarlas como un tipo de sub-producto del psicoanálisis, no del psicoanálisis Freudiano sino del tipo de psicoanálisis norteamericano o Inglés, que en Francia vimos aparecer como algo venido de afuera. No sentimos que haya nacido de nuestra práctica. Es el primer punto.

El Segundo punto es este: las bases para el punto de vista de las TCC es su idea del lenguaje. Ellos no teorizan sobre lo que es para ellos el lenguaje, pero yo considero las TCC una teoría del lenguaje, a saber, una teoría de la descripción. En lo fundamental, ellas creen que el lenguaje no es ambiguo, o al menos que el lenguaje puede fácilmente ser utilizado de una manera inequívoca y que puede ser explícito. Por eso, estas terapias creen que es posible tener un acuerdo previo entre paciente y terapista sobre cuál es el problema y como curarlo. Se piensa, en las TCC, que se puede llegar a un acuerdo sobre una terapia y que el paciente puede acordar con una descripción previa del trauma. De esta forma, las TCC logran un acuerdo sobre el resultado, que es, en consecuencia, la supresión del problema previamente descrito. Asumen que si uno toma una caja negra y entra en ella –siendo la caja negra el tratamiento, el proceso del tratamiento– puede introducirse en el problema descrito y luego tener un resultado; que es posible percibir el problema descrito y estar de acuerdo en que este ha desaparecido. En esta lógica, el tratamiento en si mismo no tiene influencia sobre la descripción del problema, que permanece como una constante que no es dependiente del proceso. Las TCC construyeron un proceso que no tiene influencia sobre la descripción del problema y la descripción del problema mismo es una creación, tal como Thomas Svolos lo ha mostrado antes.

Pero la descripción del problema es una creación. En la medida en que el problema es descrito es, diría, “fobiatizado”. La fobia es aquí el modelo general de los problemas mentales, un temor a toda la vida mental. Aquí tenemos la idea de de que lo que es insufrible se convierte en temor y en distancia. Un problema general siempre se convierte en evitación, de manera que el problema mental es la evitación. Podríamos decir que el modelo universal de las TCC es la evitación; ello corresponde a la idea de que algo desencadena consecuencias, de que se puede actuar sobre el mecanismo desencadenador y de que este puede ser modificado. Esto es sólo un esquema. Quizás podamos mostrar, en la práctica, por qué este modelo no se justifica. Pienso que es algo que se puede mostrar de manera concluyente. El punto de partida de las hipótesis basadas en la evidencia es la idea de que lo que había antes es lo mismo que lo que hay después, por lo tanto es posible mostrar que algo ha desaparecido. Es una idea de que el lenguaje permite dar una descripción sin ambigüedades de algo, lo que es casi una nulificación del tratamiento, como vimos. Por nuestra parte, consideremos que el concepto de la realidad para cada sujeto/paciente es modificado por el tratamiento. La nuestra es, por lo tanto, una teoría auto-continente, algo que unifica el punto esencial del tratamiento.

La actitud que adoptemos hacia este Otro, ya sea que nos refiramos a ella como lucha o crítica o cualquier otra cosa, dependerá de la actitud de nuestra civilización en este momento. ¿Aceptará la gente este nivel de control y regulación estatal? ¿Desearán las personas ser consideradas como máquinas? O lo irán a rechazar. Es algo que no podemos garantizar. En principio no podemos tener mucho efecto. Es cuestión, como Thomas Svolos lo dijo, de una respuesta ética. Para mí, el modelo de lenguaje de las TCC es exactamente el mismo que el del “Manual del usuario” que suele acompañar a los aparatos: cuando usted compra un electrodoméstico le dan una instrucción inequívoca de cómo encenderlo y apagarlo. Ese es el modelo o concepto de lenguaje utilizado en las TCC. Quizás las personas lleguen a considerar que una máquina es un estado superior de la humanidad. Y si esto sucede, no creo que podamos hacer mucho..

Para mí, lo más sorprendente de todo es que el establecimiento religioso, las iglesias en las democracias modernas, ¡han acordado con esta evaluación! Me parece que antes había un rechazo humanista de la máquina, por aquello que era llamado, la casa de las almas. Teníamos aliados entonces. Aunque Freud fuera considerado demoníaco, era aún obvio, para Lacan, que había una alianza entre religión y psicoanálisis en contra de la máquina y de la ciencia. Eso se sentía claramente en los 50’s. Mientras que lo que es igualmente notorio ahora es que no se tiene eso. En la actualidad la religión no compite con la ciencia. Le dejan la tierra a la ciencia y a la cuantificación, sin vacilación. Sólo añaden algo: que la idea esencial es la defensa de la vida; la defensa de la vida y del otro mundo. Simultáneamente, ellos aceptan la cuantificación a un grado extremo y este es el gran cambio. Se produjo un cambio en la relación de fuerzas, debido al cambio de la línea religiosa. Ya lo ven, en nuestra lucha contra las TCC, re-humanizar la religión es un anhelo del que tenemos que hablar.

Texto transcrito por Natalie Wulfing
Editado por Bogdan Wolf y Natalie Wulfing
Traducción de Adolfo Ruiz L.

texto disponible en: http://www.nel-amp.org/bl/bl03/periscopio1.html

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